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醫保咨詢服務

作者:南方醫院  2018-10-24 10:46 閱讀量:3787049

南方醫科大學南方醫院

醫保業務辦理指南

2018年版


本指南共兩部分,第一部分僅適用于在我院就醫的廣州醫保參保人員;第二部分適用于廣東省內異地、跨省異地參保人


第一部分 廣州醫保業務辦理指南

廣州醫保參保人員可按規定享受普通門診、門診指定慢性病(門慢)、門診特定項目(門特)、住院等待遇。

一、普通門診

1、待遇標準

醫保類型

三級醫院

統籌基金最高支付限額

未轉診

轉診

城鎮職工

45%

55%

300元/人/月(藥費、診療費)

不滾存、不累計

城鄉

居民

未成年人、在校生

40%

50%

1000元/人/年(藥費)

不滾存、不累計

其他居民

二級及以下醫療機構

600元/人/年(藥費)

不滾存、不累計

    

    


2、廣州醫保普通門診選點業務辦理流程


3、注意事項

    1)參保人必須先選定一家基層醫療機構(簡稱“小點”)后,方能在我院定點(簡稱”),定點后才可享受普通門診待遇。

    2)定點有效期至每年12月31日,次年1月1日后,需重新辦理定點,同樣先“小”后“大”;

    3)如需更換定點醫療機構,需憑醫保卡、身份證、本人更換選點說明等材料,前往廣州市醫保局或醫保分局修改。

    4)住院期間不得同時享受普通門診待遇。


二、門診指定慢性病(門慢)

1、門慢種類

目前,我院可開展指定慢性病病種有以下20種:阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯)。

2、待遇標準

醫保類型

定點醫療

機構類別

統籌基金

支付比例

統籌基金

最高支付限額

城鎮職工

三級醫院

65%

200元/病種/月

不滾存,不累計

城鄉居民

三級醫院

50%

50元/病種/月

不滾存,不累計

  


3、廣州醫保門診指定慢性病業務辦理流程




 

4、注意事項

    1)門慢申請成功后全市定點醫療機構通用,終身有效,無需二次申請,若相應憑證丟失,可憑社保卡/醫保卡、身份證申請辦理的定點醫療機構重新打印

    2)每位參保人最多同時享受3種門慢項目待遇,如需更換,需在其中1個項目申請滿1年后,憑社保卡/醫保卡身份證去醫保定點醫療機構辦理替換手續。

    3)住院期間不得同時享受門慢待遇


三、我院開展的門診特定項目(門特)

1、待遇標準

項目類別

登記有效期

最高支付限額

城鎮職工

城鄉居民

尿毒癥透析

1

/

惡性腫瘤化療、放療

1

/

腎臟、肝臟、骨髓移植術后抗排異治療

1

6000元/月

血友病治療

終身有效

/

慢性再生障礙性貧血治療

1

6000元/月

重型β地中海貧血治療

1

3000元/月

慢性丙型肝炎治療

累計18個月

3500元/月

慢性乙型肝炎治療

1

600元/月

420元/月

艾滋病病毒感染治療

1

800元/月

560元/月

多發性硬化癥門診治療

2018年新增)

1

7100元/月

5500元/月

濕性年齡相關性黃斑變性門診治療2018年新增)

1

18000元/年

14500元/年

急診留院觀察

/

起付線:1600元/次·年·(在職職工、靈活就業人員)

起付線:500元/次·年度

起付線:1120元/次·年度(退休人員)

   

2、廣州醫保門診特定項目申請流程


3、注意事項

    1)我院門特繳費位于門診7樓收費處;

    2)門特申請審批通過前的費用,按普通門急診待遇相關規定執行。

    3)根據病情需要,所申請的門特項目在到期前一個月內可再次辦理申請

    4)住院期間不得同時享受門特待遇。


住院

1、住院醫療費用中,個人應負擔以下費用:

1)自費費用(醫保目錄范圍外不符合限制性用藥條件的藥品等);

2)醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內,規定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用;

3)起付標準及以下費用;

4)共付段自付費用;

5)超過統籌基金及重大疾病醫療補助金年度累計最高支付限額部分的費用;

2、住院待遇標準

項  目

城鎮職工

城鄉居民

在職職工、靈活就業人員

退休人員

未成年人、在校學生

老年人、非從業人員

起付線

1600元

1120元

500

500

共付段基金

支付比例

80%

86%

2018年

70%

60%

2019年

80%

70%

統籌基金年度累計最高支付限額

59.17萬元

2018年

21.7萬元

2019年

23.7

重大疾病補助年度最高支付限額

29.58萬元

40-45

住院檢查費限額

/

1500元

3、注意事項

1)住院治療連續時間每超過90天的,須辦理中途結算,并重新支付一次起付標準費用;

2)城鄉居民住院檢驗檢查費統籌基金最高支付限額為1500元(三級醫院),超限額部分由參保人自費;

3)住院治療后符合出院標準的,應及時出院。凡達到出院標準而不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起,所發生費用個人支付。

 

五、廣州市生育保險業務辦理

1、申請所需材料

序號

就醫確認申辦資料

說明

備注

1

生育保險就醫確認申請表

從“廣州市人力資源和社會保障局官網”進入政務服務模塊搜索并下載表格填寫、單位蓋章

原件兩份

2

廣州市孕產婦保健系統管理手冊

即圍產卡或由醫生開具的

預產期診斷證明

原件核實

復印件1存留

3

符合計劃生育規定的證明

《計劃生育服務證》(本地戶籍)

《廣東省流動人口一孩生育登記證明》或《廣州市流動人口生育備案申報表》(外地戶籍)

戶籍所在地的《計劃生育服務證》及單位證明(外地戶籍)

原件核實
復印件1一份存留

4

有效身份證件

身份證、護照、港澳臺通行證

原件核實
復印件1存留

5

近期證件照片

近期小1寸彩照,貼于就醫回執

1

 


2、生育保險就醫確認表》申請流程

3、注意事項

   1)職工醫保參保人需購買生育保險滿1年才可享受生育保險待遇。繳納生育保險不滿1年的參保人,可在其累計繳納生育保險費滿12個月后到廣州市醫保局申請報銷80%的生育醫療費用,同時還可以回參保人單位申領生育津貼;

   2)居民醫保參保人懷孕滿12周后,可在我院辦理城居生育門診產檢定點,統籌基金按50%標準支付,支付為限額300元人/孕次;

   3)異地產檢和(或)分娩、異地實施計劃生育(含計劃內、外)的、參保男職工未就業配偶、更改選定醫療機構的請攜帶相關證件前往醫保經辦機構辦理。

六、其他

可登陸廣州市人力資源和社會保障局(http://www.hrssgz.gov.cn/官方網站撥打區號+12333進行查詢。

第二部分 異地醫保就醫指南

我院已開展廣東省異地、跨省異地住院患者醫保聯網即時結算服務具體聯網憑證及注意事項如下:

1、聯網憑證及押金規定一覽表

聯網地區

聯網憑證

廣東省內

深圳、東莞、珠海、惠州、汕頭、云浮、梅州、汕尾、佛山、中山、江門、肇慶、潮州、揭陽、湛江、茂名、陽江、韶關、清遠、河源

①身份證和社會保障卡

②轉診單/異地就醫備案(已辦理轉診的需提交)

 

跨省異地

已在參保地辦理異地就醫登記備案或轉診

二代社會保障卡

2、注意事項

    1)異地參保人在我院外傷、生育、非功能性治療、美容或明確有第三方責任的外傷住院治療均不可聯網結算患者需自費結算,返回參保地社保局按醫保管理規定辦理相關手續。

    2)具體信息以各地最新政策為準,請參保人詳詢當地社保局/醫保局,咨詢電話(各地區號)+12333。

 

 

                        南方醫科大學南方醫院醫保處

                                2018年8月制

 

以上內容如果與政策文件有出入或政策發生調整,請以最新公布的政策為準。


粵公網安備 44011102000028號

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